医院类别

中医医院 □　中西医结合医院 □　民族医医院 □　中医专科医院 □

治未

病科

基本

情况

是否建立“治未病”科室

是 □/否 □

使用面积　　　　m²　　

科室名称

下设科室情况

治未

病科

人员

配备

科室专职人员　　　名

本科　　名　　研究生　　名

中医师　　名　中药人员　　名　护理人员　　名　

医技人员　　名　管理人员　　名　职业技能人员　　名

中医师职称情况：高级职称　　名 中级职称　　名 初级职称　　名

治

未

病

科

服

务

内

容

主要服务人群

（请按服务量顺序列举）

服务项目

　　项　1.　　　　　 2.　　　　　 3.　　　　　 4.　　　　　

　　　　5.　　　　　 6.　　　　　 7.　　　　　 8.　　　　(数量不限)

中医干预技术

针刺 □　艾灸 □　推拿 □　拔罐 □　穴位贴敷 □　刮痧 □　

埋线 □　药浴 □　熏洗(蒸) □　砭术 □　音疗 □　其他　　　　　

本院受群众欢迎度高、

服务量大的特色

优势项目和技术

研发产品

　　种　1.　　　　 2.　　　　 3.　　　　 4.　　　　

　　　　5.　　　　 6.　　　　 7.　　　　 8.　　　(数量不限)

制订健康状态中医干预方案　　　　个

应用　　　　人次

年服务人次*

健康体检　　　人次

中医体质辨识　　　人次

建立中医健康档案

　　　　人

中医健康干预　　　人次

效果追踪　　　人次

设备

配备

治未病科设备总值　　　　万元

　　　　　　台/件，其中5000元以上设备　　　　台/件

　其中中医设备*总值　　　万元

　　类　　　台/件，其中5000元以上设备　　　台/件

健康状态辨识

评估设备

（请全部列出，如：体质辨识仪、红外线热成像仪、经络检测仪、五脏相音辨识仪等）

2013

年中

医药

预防

保健

及康

复服

务能

力项

目建

设单

位工

作进

展情

况*

一、治未病知识技能培训情况*

培训内容

培训对象

培训人次

二、基层“治未病”服务指导情况*

帮扶指导　  　所医疗机构

其中社区卫生服务中心　　　　个

乡镇卫生院　　　　个 其他医疗机构　　　　个

下基层服务　　　次

服务群众　 　人次

其中：参加健康讲座　　　　人次　实施健康干预　　　　人次

发放知识读本　　　　册　其他　　　　 　　　　人次

三、社会性质中医养生保健机构调查摸底工作开展情况

已开展 □　未开展 □　

辖区内　　　所中医养生保健机构      　建立中医养生保健机构基本信息档案　　　所

本辖区其他特色突出、群众欢迎、效益明显的“治未病”服务

本辖区制定的推进“治未病”工作的特殊政策和管理措施

单位印章  

年　　月　　日 

单位所在地中医药管理部门或卫生计生行政主管部门印章

年　　月　　日 

省级中医药管理部门印章

年　　月　　日 

科室命名为治未病中心　 　所

　其中：三级医疗机构　 　所　　二级医疗机构　 　所

科室命名为治未病科　 　所

其中：三级医疗机构　 　所　　二级医疗机构　 　所

人员

配备

 “治未病”科室平均专职人员　　　　名

三级医疗机构平均　　　　名，其中高级职称人员平均　　　　名，研究生学历人员平均　　　　名

二级医疗机构平均　　　　名，其中高级职称人员平均　　　　名，研究生学历人员平均　　　　名

基础

设施

治未病科平均使用面积　　　　m²

三级医疗机构平均使用面积　　　　m²

二级医疗机构平均使用面积　　　　m²

设备

配置

治未病科设备平均总值　　　　万元，其中：中医设备平均总值　　　万元，　　　　类　　　　件

三级医疗机构平均总额　　　　万元，其中：中医设备平均总值　　　万元，平均　　　　类　　　　件

二级医疗机构平均总额　　　　万元，其中：中医设备平均总值　　　万元，平均　　　　类　　　　件

服务

项目

平均　　　　项

三级医疗机构平均　　　　种

二级医疗机构平均　　　　种

中医

技术

平均　　　　种

三级医疗机构平均　　　　种

二级医疗机构平均　　　　种

研发

产品

平均　　　　种

三级医疗机构平均　　　　种

二级医疗机构平均　　　　种