国家卫生健康委员会基层卫生司

中国残疾人联合会康复部

2018.08

序 言

　　党的十九大报告提出了“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”、“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”等工作，今年的政府工作报告中又提出了“推进分级诊疗和家庭医生签约服务”的工作部署，为贯彻党的十九大精神和政府工作报告，助推新时代残疾人家庭医生签约服务工作，优化和完善家庭医生签约服务内容，让广大残疾人切实享受方便可及的家庭医生签约服务，国家卫生健康委员会基层卫生司、中国残疾人联合会康复部共同委托中国医师协会全科医师分会，组织编写了《残疾人家庭医生签约服务指导手册》。 

　　本手册紧紧围绕家庭医生签约服务团队需要学习掌握的残疾预防和康复基本知识，了解残疾人康复服务的主要技术与方法，掌握可衔接的康复资源，关注现代医学和科技进步能够为各类残疾人所提供的支持等内容。家庭医生为残疾人服务时，可以提供精准、及时和有效的指导。例如，家庭医生应当知道慎用耳毒性药物，防止药物致聋；糖尿病患者血糖水平长期未能有效控制会造成截肢或失明；听力残疾的人通过佩戴助听器、电子耳蜗植入或借助沟通工具，能够实现沟通无障碍。针对出行不便情况复杂的多重残疾人，最重要的是帮助其实现生活自理或维持现有功能不再退化，康复训练与服务的内容设计不是肌肉或关节的改善，而是能否维持舒适的卧位或坐位，有条件的情况下练习站立、自行完成洗漱或进食、阅读或沟通等日常活动。居家无障碍和辅助器具配置，都要针对不同的服务对象，提出有针对性的方案和建议。家庭医生应当在开展居家康复服务的过程中根据其身体状况和既往病史，提出开展具体康复训练项目的建议。 

　　基层医疗卫生机构的家庭医生，在日常诊疗服务的过程中，应当考虑到不同类别残疾人的特殊需要，对他们提供特别的关注。例如，久卧或久坐的肢体残疾人如果缺少健康常识，其发生高血压、血脂异常、糖尿病或骨质疏松症的概率会高于同年龄段的人群；听力、视力残疾的残疾人会因为沟通困难产生更多的心理问题；孤独症儿童的家长则会普遍焦虑等。在开展健康知识宣传、慢病预防时应予以及时关注。 

　　本手册的编写历时6个月，编委会反复召开数十次座谈会、撰稿会和专家论证会，召集全国多地的残疾人工作者、全科专家、家庭医生、乡村医生、社区护士参加座谈、论证，听取意见和建议，研讨残疾人家庭医生服务团队的工作职责、家庭医生对残疾人签约服务内容的可行性、签约服务流程、康复转介路径和方式等，并走访了东、中、西部地区开展此项工作的实地调研和论证。 

　　本手册分三个部分，简述了残疾人家庭医生签约服务的有关概念、团队组成、职责分工和团队服务细则，供有条件的地区的家庭医生签约服务团队为残疾人提供签约服务中参考、使用。 

                                  2018年8月

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